Formulaire de demande de délais de paiement

En vue d’analyser concrètement votre proposition de délais de paiement et justifier votre demande à l’égard de votre créancier, nous vous invitons à remplir le formulaire suivant :

Votre situation (obligatoire) :

Cochez la case qui correspond à votre situation actuelle

Cochez les cases qui vous concernent

Je suis en guidance budgétaire auprès du CPAS.Je suis en Règlement collectif de dettes sur décision du Tribunal.

Situation familiale et patrimoniale (obligatoire) :

Cochez les cases qui vous concernent


Coordonnées :

Nom (obligatoire) :

Prénom (obligatoire) :

Téléphone :

GSM :

E-mail (obligatoire) :

Référence du dossier (obligatoire) :

Votre proposition (obligatoire) :
€/ mois à dater du

J'ai bien pris connaissance des remarques liées aux demandes de délais de paiement

« CODE DE REPRODUCTION » (chiffres/lettres/minuscules/majuscules) que je vous invite à inscrire dans la case ci-dessous puis cliquez sur « Envoyer »
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Remarques concernant les demandes de délais de paiement

  1. Les renseignements sollicités sur votre situation permettront de justifier à l’égard de votre créancier la demande de délais de paiement.
  1. Les demandes de délais de paiement n’ont nullement pour effet de suspendre la procédure d’exécution poursuivie à votre charge. Seul l’octroi de délais de paiement suspend l’exécution à la condition d’être strictement respectés.
  1. L’Huissier de Justice se réserve le droit de refuser votre proposition de paiement.
  1. Nonobstant les informations fournies par le biais du formulaire de demande de délais de paiement, l’Huissier de Justice se réserve également le droit d’effectuer des recherches complémentaires légales concernant votre situation.
  1. Conformément aux dispositions légales en vigueur, tout paiement partiel effectué entraîne l’imputation d’un droit d’acompte à votre charge.
  1. L’ensemble des informations renseignées via le formulaire de demande de délais de paiement seront traitées en toute confidentialité conformément à l’art.2 de la Loi sur la protection de la vie privée du 08/12/1992.

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