On line betaling

Aard van de betaling (verplicht) :

Totaal bedrag (verplicht) :

Referte van het dossier (verplicht) :

Naam (verplicht) :

Voornaam (verplicht) :

Gemeente (verplicht) :

E-mail (verplicht) :

Bevestiging e-mail :

Commentaren :

Om de on line betaling te bevestigen, gelieve het veld hieronder te vervolledigen met de vermelding "GOEDGEKEURD" in hoofdletters :

Bewaar de ingevoerde gegevens voor andere betalingen : (Vink hier aan, indien nodig)

Door te klikken op de knop "Verzenden", zal u opnieuw terechtkomen op een bladzijde voor de on line beveiligde betaling.